Guide des droits et des démarches administratives
VOS DROITS ET DÉMARCHES : Accord préalable de la Sécurité sociale (Assurance maladie)
La prise en charge de certains actes ou prestations est soumis à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie.
De quoi s'agit-il ?
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Actes concernés
Les actes concernés sont principalement les suivants :
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Actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d'un certain nombre de séances
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Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
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Certaines pathologies inhabituelles
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Certains appareillages médicaux
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Certains examens et analyses de laboratoire
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Certains transports sanitaires, en particulier transports prescrits en série ou de plus de 150 km
Comment faire la demande ?
Formulaire de demande
Le professionnel de santé consulté vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet pour envoi au service médical de votre CPAM.
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Prescription médicale à joindre pour certains actes
Vous devez joindre la prescription médicale pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
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Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
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Transporteur sanitaire
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Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
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Prestataire d'appareillage médicaux
Délai de réponse
L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.
Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge. Dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
À noter : en cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins. Dans ce cas, il mentionne sur le formulaire Acte d'urgence.
Voir aussi
Services en ligne et formulaires
- Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) CERFA 12040*03
- Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale CERFA 10128*04
- Traitement d'orthopédie dento-faciale - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste CERFA 10518*01
- Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin CERFA 10522*01
- Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique) CERFA 10524*01
- Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique) CERFA 10519*01
- Demande d'accord préalable pour grand appareillage CERFA 11164*04
- Prescription médicale pour grand appareillage CERFA 12042*02
Où s'adresser ?
Pour en savoir plus
- L'accord préalableCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Soins et prothèses dentairesCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Références
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Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-20
Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7) -
Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-2-1
Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2) -
Code de la sécurité sociale : articles R162-51 à R162-53
Délai de réponse (article R162-52) -
Code de la sécurité sociale : R322-10 à R322-10-7
Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4) - Liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie (CCAM et NGAP)
